Como preencher a Guia de Solicitação de Internação.

Quem preenche: quem solicita

Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Na prática: São 6 dígitos do cadastro da operadora na ANS — não é o CNPJ. IPSEMG e IPSM não são operadoras registradas na ANS: nelas o campo fica em branco.

texto, até 6 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Número que identifica a guia no prestador de serviços.

Detalhe: É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade.

Na prática: É o número que costura a internação inteira: o resumo de internação, a guia de honorários, a prorrogação e o anexo de OPME apontam para ele (Componente Organizacional, regras 66.16 e 66.17).

texto, até 20 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: a operadora

Número que identifica a guia atribuído pela operadora.

Quando: Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.

Na prática: Só existe se a operadora der à guia um número dela, diferente do seu.

texto, até 20 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: a operadora

Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora.

Na prática: Obrigatório na guia, mas quem escreve é a operadora — no dia em que autoriza.

data (DDMMAAAA)Pergunta ao Zé

Quem preenche: a operadora

Senha de autorização fornecida pela operadora

Quando: Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha.

texto, até 20 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: a operadora

Data de validade da senha de autorização do procedimento.

Quando: Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade.

data (DDMMAAAA)Pergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Número da carteira do beneficiário na operadora

texto, até 20 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Data da validade da carteira do beneficiário

Quando: Deve ser informado somente quando for utilizada a contingência em papel e quando a operadora exigir autorização prévia para o procedimento e tal autorização não puder ser obtida.

data (DDMMAAAA)Pergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998.

Detalhe: Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário.

Valores: S = sim · N = não

Na prática: "S" só quando o atendimento é do recém-nascido pela carteira do responsável. Nos outros casos, "N".

texto, até 1 caracterePergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Nome do beneficiário conforme Decreto nº 8.727, de 28/04/2016.

Quando: Preenchido quando requerido expressamente pelo interessado (art. 4º do Decreto nº 8.727).

Na prática: Novo na versão 202511. Só se preenche quando o beneficiário pede (Decreto nº 8.727, de 28/04/2016).

texto, até 70 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Nome do beneficiário

texto, até 70 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido.

texto, até 14 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento

texto, até 70 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Nome do profissional que está solicitando o procedimento.

Quando: Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica.

texto, até 70 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26.

Valores: 06 = Conselho Regional de Medicina (CRM) (e outros — tabela 26)

Na prática: Para médico: 06 (Conselho Regional de Medicina).

texto, até 2 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional.

texto, até 15 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59.

texto, até 2 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24.

Na prática: Código da Classificação Brasileira de Ocupações (tabela 24). Ortopedista e traumatologista: 225270.

texto, até 6 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Código do contratado ou CNPJ do prestador onde está sendo solicitada a internação do beneficiário

texto, até 14 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Nome do hospital / local para onde está sendo solicitada a internação do beneficiário.

texto, até 70 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Data sugerida pelo profissional solicitante para início da internação do paciente.

data (DDMMAAAA)Pergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23.

Valores: 1 = Eletivo · 2 = Urgência/Emergência (tabela 23)

Na prática: Pela tabela da ANS, 1 para eletivo e 2 para urgência ou emergência. Mas há formulários de layout antigo — o rótulo costuma ser "Caráter da Internação" — que trazem impresso ao lado da casinha "E - Eletiva U - Urgência/Emergência". Nesses, siga o que está impresso no papel.

texto, até 1 caracterePergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Código do tipo de internação conforme tabela de domínio nº 57.

Valores: 1 = Clínica · 2 = Cirúrgica · 3 = Obstétrica · 4 = Pediátrica · 5 = Psiquiátrica (tabela 57)

texto, até 1 caracterePergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Código regime de internação conforme tabela de domínio nº 41.

Valores: 1 = Hospitalar · 2 = Hospital–dia · 3 = Domiciliar (tabela 41)

textoPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Número de dias de internação solicitadas pelo prestador

número, até 2 dígitosPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Indica se há previsão de utilização de OPME na internação

Detalhe: Deve ser informado "S" - sim, caso haja previsão de utilização de órtese, prótese ou material especial durante a internação e "N" - não, caso não haja previsão de uso destes materiais.

Valores: S = sim · N = não

Na prática: É só "S" ou "N". A lista dos materiais não vai aqui: vai no Anexo de Solicitação de OPME, que referencia esta guia (regra 66.17).

texto, até 1 caracterePergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Indica se há previsão de utilização de medicamento quimioterápico na internação

Detalhe: Deve ser informado "S" - sim, caso haja previsão de utilização de quimioterápico durante a internação e "N" - não, caso não haja previsão de uso deste tipo de medicamento.

Valores: S = sim · N = não

texto, até 1 caracterePergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Indicação clínica do profissional embasando a solicitação.

Na prática: Até 500 caracteres. É o texto que sustenta o pedido: por que a internação é necessária.

texto, até 500 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão

Na prática: No modelo oficial, os quatro campos de CID (29 a 32) vêm marcados como opcionais. Confira no manual do seu convênio se ele exige o principal.

texto, até 4 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão

texto, até 4 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão

texto, até 4 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão

texto, até 4 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36.

Valores: 0 = Trabalho · 1 = Trânsito · 2 = Outros · 9 = Não Acidente (tabela 36)

texto, até 1 caracterePergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87.

Valores: 22 = Procedimentos e eventos em saúde · 19 = Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) · 20 = Medicamentos · 18 = Diárias, taxas e gases medicinais · 00 = Tabela própria das operadoras (e outros — tabela 87)

Na prática: Diz de qual terminologia é o código do campo 35. Para procedimento, 22.

texto, até 2 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.

Na prática: O modelo oficial tem 12 linhas de procedimento.

textoPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Descrição do procedimento solicitado pelo prestador

texto, até 150 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador

número, até 3 dígitosPergunta ao Zé

Quem preenche: a operadora

Quantidade do procedimento autorizada pela operadora

Detalhe: Caso a operadora não autorize deve ser informado zero.

Na prática: É o que a operadora autorizou — ela escreve zero se negar. O EasyGuia deixa este campo em branco de propósito: não é o médico quem preenche.

número, até 3 dígitosPergunta ao Zé

Quem preenche: a operadora

Data provável da admissão do paciente no hospital

Quando: Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora.

data (DDMMAAAA)Pergunta ao Zé

Quem preenche: a operadora

Número de dias de internação autorizados pela operadora

Quando: Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora.

número, até 3 dígitosPergunta ao Zé

Quem preenche: a operadora

Código do tipo da acomodação autorizada, conforme tabela de domínio nº 49.

Quando: Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora.

texto, até 2 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: a operadora

Código identificador do prestador autorizado junto a operadora, conforme contrato estabelecido.

Quando: Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora.

texto, até 14 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: a operadora

Nome do prestador para onde foi autorizada a internação

Quando: Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora.

texto, até 70 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: a operadora

Código do prestador autorizado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)

Quando: Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora.

texto, até 7 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Campo utilizado para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário

Na prática: Até 1.000 caracteres.

texto, até 1000 caracteresPergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais.

data (DDMMAAAA)Pergunta ao Zé

Quem preenche: quem solicita

Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação.

assinaturaPergunta ao Zé

Quem preenche: o beneficiário

Assinatura do beneficiário ou responsável.

assinaturaPergunta ao Zé

Quem preenche: a operadora

Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora.

assinaturaPergunta ao Zé